Giriş:

Yaşlılarda sadece hastalıkların klinik boyutu ve bununla bağlantılı olarak tanısal mantık değil, tedavi yaklaşımları da özellik arz etmektedir; hastalıkların mekanizması ve nedenleri değerlendirildikten sonra, bu duruma özgü tedavi yöntemini belirlemek gerekir. Çeşitli seçeneklerin içinden etkinliği ve güvenilirliği kaliteli, bilimsel araştırma ve yayınlarla kanıtlanmış olan ilaç seçilmeli ve yaşlı hastaya özgü bir dozaj şeması hazırlanmalıdır.

Yaşlılarda ilaç farmakolojisini etkileyebilecek fizyolojik değişiklikler

1-Emilim: Emilim yüzeyine azalma, splanknik kan akımında azalma, gastrointestinal motilitede azalma, gastrik pH da artış,

2-Dağılım: Yağsız vücut kitlesinde azalma, total vücut suyunda azalma, serum albümininde azalma, proteine bağlanmada değişiklik,

3-Metabolizma (Biyotransformasyon): Karaciğer kitlesinde azalma, karaciğer kan akımında %12-40 azalma, enzim aktivitesine azalma,

4-Atılım: Renal kan akımında azalma (50 yaşından sonra yılda %1) ve ilacın atılımında yavaşlama (ilaç serum konsantrasyonunda artma ve toksisite riski), glomerüler filtrasyon hızında azalma, tübüler sekretuar fonksiyonlarda azalma,

5-Reseptör duyarlılığı: Reseptör sayısında değişme, reseptör afinitesinde değişme, ikincil ulak fonksiyonunda değişme, hücresel yanıtta değişmedir.

Yaşlılarda birçok temel ilacın bağlandığı albümin düzeyi azalmaktadır. Plazma proteinlerindeki bu değişiklikler “serbest ilaç / bağlı ilaç” oranını değiştirerek ilaç etkisini farklılaştırabilir. Klinik uygulamalarda göz önüne alınması gereken bir diğer detay da ilerleyen yaşlarda böbrekten atılımı azalan ilaçlardır. Bunlar; Ampisilin, Digoksin, Gentamisin, Doksisiklin, Lityum, Penisilin, Fenobarbital, Prokainamid, Ranitidin, Simetidin, Tetrasiklin ve Tobramisindir.

Yaşlılardaİlaç-ilaç etkileşmeleri” temel olarak 3 aşamada görülebilmektedir;

1-Farmasötik faz: Bu fazda olan etkileşmeler organizmaya verilmeden önce ortaya çıkan ve günümüzde ağırlıklı olarak i.v. uygulama solüsyonları içerisine eş zamanlı uygulanan ve geçimsizlik gösteren ilaçlar için geçerlidir.

2-Farmakokinetik faz: Farmakokinetik fazda ortaya çıkabilecek olan etkileşimler 4 temel aşamada (absorbsiyon, dağılım, metabolizma, eliminasyon) ortaya çıkabilir. Günlük uygulamalarda daha çok sorun yaşatan ve daha sık görülen etkileşim metabolizma düzeyinde ortaya çıkmaktadır. İlaç-besin etkileşiminde ise daha çok absorbsiyon düzeyinde olan etkileşmeler bilinmektedir.

3-Farmakodinamik faz: Bu fazda etkileşmeler temel olarak sinerjistik veya antagonistik etki olarak 3 farklı düzeyde gerçekleşebilir.

Yaşlılıkta kanıta dayalı tıp

Pek çok araştırma erişkin dönemdeki kişiler üzerinde yapılmakta, ileri yaş grubundaki hastalar dışlanmakta;  tedavi kılavuzları bu araştırmalardan kaynaklanan kanıtları temel almakta ve tedavi yaklaşımları bunlara dayandırılmaktadır. Oysa ileri yaş grubunda, özellikle huzurevlerinde veya bakım evlerinde yaşayan yaşlılar açısından bu ilaçlar uygun olmayabilir, yüksek risk oluşturabilir ve yararlanma oranları erişkinlere kıyasla daha düşük olabilir. Erişkinler için yaygın olarak kabul gören bir endikasyon ileri yaştakiler için belirsizlikler taşıyabilir, geçerli veya uygun olmayabilir. Ayrıca göz ardı edilmemesi gereken bir diğer gerçek de şudur; “araştırma hastaları” günlük rutin hekimlik uygulamalarındaki hastalarından farklıdır, tedavi şemalarına uyum göstermek durumundadırlar, sürekli kontrollere çağrılırlar ve hekim ile yakın ve ulaşılabilir bir ilişkileri vardır. Oysa  “poliklinik ortamlarında izlenen hastalar” reçetelere uymayabilirler, ilaçlarını önerilen şekilde ve düzgün almayabilirler ve tedaviye devam etmeyebilirler. İleri yaştaki kişilerin tedavi planlarında bu noktaların göz önüne alınması gerekmektedir.

Yan etki sorunu

Yaşlılarda en sık yan etki oluşturan ilaç grubu merkezi sinir sistemi depresyonu yapan ilaçlardır, bunları antibiyotikler, analjezikler, antikoagülanlar, antihipertansifler, bronkodilatatörler,  diüretikler ve oral hipoglisemik ajanlar izlemektedir.  İlaç yan etkisi olabileceğini düşündürmesi gereken bulgular ise yaşlılar göz önüne alındığında şöyle sıralanabilir; depresyon, konfüzyon, huzursuzluk, düşme, hafıza kaybı, ekstrapiramidal sistem bulguları (Parkinsonizm, tardiv diskinezi), konstipasyon ve inkontinanstır.

Doz aşımı

Normal erişkinlerden farklı olarak yaşlılarda aşırı doz alımlarının çoğu yanlışlıkla alınan ilaçlara bağlıdır. Yaşlılıkla birlikte bilişsel fonksiyonlarda gerileme, hastanın ilaç dozlarını unutması, karıştırması ve bunun sonucunda bazı ilaçları aşırı dozda almasına neden olabilir. Ayrıca yaşlılarda metabolizma ve klerensteki fizyolojik değişiklikler nedeniyle genç erişkinlere uygulanan dozlarda ilaç kullanımı, yaşlılar için fazla gelebilir. Birbirleriyle etkileşen ilaçların doz azaltılmadan reçete edilmesi de doz aşımına yol açabilir. Hekimin ilaç etkileşimleri ve yaşlı fizyolojisi konusunda yeterli bilgiye sahip olması bu tarz doz aşımlarını engelleyebilir. Nadiren intihar amaçlı veya bakım gerektiren yaşlılarda hasta yakınının bilgisizliğinden kaynaklanan doz aşımları da görülebilir.

Akut doz aşımlarında tablo daha belirgin olup ani gelişen bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare gibi gastrointestinal yan etkiler, taşikardi, bradikardi, hipo/hipertansiyon, ritim bozuklukları, terleme, baş dönmesi, senkop, bilinç değişiklikleri, nöbet, koma gibi belirtilerle ortaya çıkar. Kronik doz aşımlarında tablo daha sinsidir ve belirtiler başka bir hastalıkla örtüşebilir. Kronik yorgunluk, ödem, spontan ekimozlar, sinirlilik, unutkanlık, depresyon, kişilik değişiklikleri, düşmeler, sedasyon, konstipasyon, idrar retansiyonu gibi özgün olmayan belirtiler görülebilir.

Olası ilaç reaksiyonlarının önlenmesi

İlaç reaksiyonlarını önlemek için; ilaçlar, eşlik eden hastalıklar ve önceki ilaç reaksiyonlarıyla ilgili detaylı öykü alınmalı, olabildiğince az sayıda ilaç reçete edilmeli, ilaçlar daha düşük dozdan başlanmalı, doz yavaş yavaş arttırılmalı, hastaların semptomlarının ilaç reaksiyonuna bağlı olabileceği akılda tutulmalı, mümkünse ilaç serum düzeyleri düzenli aralıklarla takip edilmeli, yeterli kullanım sonrası ilaç hemen kesilmeli (ancak bazı ilaçların kademeli bırakılması gerektiği de unutulmamalı), hasta ve yakınları ilaçların ne zaman ve nasıl kullanılacağı, yan etkiler konusunda bilgilendirilmeli, tedaviye uyum denetlenmelidir.

Yaşlılarda tedaviye uyum

Tedaviye uyum konusu, hem tedaviye uyum sağlama, hem de tedaviye bağlı kalma bileşenlerinden oluşmaktadır ( Adherence: Compliance + Persistance).Yaşlılarda osteoporoz ve benzeri kronik hastalıklarda dikkati çeken tedaviye uyum konusunda sorun oluşturan temel etmenler şunlardır:

1-Hastalık temelli faktörler (asemptomatik ve sessiz seyreden hastalıklar, uzun süreli bir tedaviye gereksinimin olması, tedavi yararının hemen algılanamaması, ko-morbiditenin varlığı).

2-İlaç temelli faktörler (karmaşık tedavi şemaları, ilaçların yan etkileri, tedavinin uygulama sıklığı, uygulama şekli, uygulama güçlüğü, tedavi süresi, uygulama karmaşıklığı, fazla sayıda ilaç kullanımı, kullanılması gereken ilacın maliyeti, geri ödeme koşullarının zorluğu, ilaca ulaşım sorunu) 

3- Hasta ve hastanın emosyonel durumu ile ilgili faktörler (yaş, hastalık ile ilgili bilgi eksikliği, tedavinin yararı konusunda bilgi eksikliği, yaşam tarzı özellikleri, sosyal destek yokluğu, hastalığın ve/veya yaşlılığın inkarı veya tanıya inanılmaması, kişisel olarak tanı ve tedavi gereksinimi konusunda ikna edilemeyen hastalar, unutkanlık ve depresyon varlığı)

4- İzlem sorunları

5- Hasta-hekim ilişkilerinden kaynaklanan faktörler

Yaşlılarda tedaviye uyum sağlanabilmesi için öneriler:

1-Tedaviye gereksinimleri olduğu konusunda hastaların“ikna” edilmesi,

2-Etkin “iletişim” kurulması,

3-Hastaların aranması, “kontrollere çağrılması”,

4-Hastanın tedavinin sonucu ve etkinliği konusunda “bilgilendirilmesi”,

5-Kontrol incelemeleri sonuçları konusunda “geri bildirimsunulması,

6-Tedavinin “ulaşılabilir” olması

7-Tedavide mümkün olan en az sayıda ilacın kullanılması

Yaşlılıkta akılcı ilaç kullanımına yönelik öneriler

1İyi bir ilaç kullanım öyküsü alınmalıdır (kullandığı tüm ilaçlar ve herbal ürünler dahil gıda destekleri belirlenmelidir),

2Hastanın bildirdiği sorunlarının ilaca bağlı olup olmadığı değerlendirilmelidir,

3-Tedavi hedefleri belirlenmelidir (Hastalığa ait bir semptom mu yoksa ilaç yan etkisi mi tedavi edilmek istenmektedir?),

4-Özgül ve akılcı reçeteleme yapılmalıdır,

5-Hasta uyumunu en üst düzeyde sağlayabilmek için olabildiğince basit tedavi rejimleri uygulanmalıdır,

6-Günde tek doz gibi uygulaması kolay dozlama şemaları tercih edilmelidir,

7-Aynı farmakolojik etki ve ters  etki profiline sahip ilaç seçenekleri varsa geriatrik yaş grubu ile ilgili verisi olan ilaç tercih edilmelidir,

8-İlaçlar düşük dozda başlanmalı ve titrasyonla doz artırılmalıdır,

9-Çoklu ilaç kullanımından olabildiğince kaçınılmalıdır,

10-Tedavi için herbal ürünler dahil ilaç dışı ürünlerin kullanımından kaçınılmalıdır,

11-Aynı anda çok sayıda organ üzerine etkisi olan ilaçlardan kaçınılmalıdır,

12Özgül olmayan semptomlar için yeni ilaç eklenmemelidir,

13-Mümkünse aynı anda iki yeni ilaca başlanmamalıdır,

14-Her yeni başlanacak ilaç için şu sorgulamalar yapılmalıdır: Gerekli mi? (tedavi hedefi nedir?), Ne zaman kesilecek/kesilecek mi? Yarar/zarar oranı nedir? Yeni bir ilaç eklemek yerine öncelikle farmakolojik olmayan yaklaşımlar denenebilir mi? Bir başka ilacın yan etkisi için mi kullanılıyor? (İlaç yan etkisi için yeni bir ilaç başlamak yerine, ilk ilacın dozunu düşürmek ya da kesmek/değiştirmek daha uygundur), Seçilecek bir ilaç, mevcut iki hastalık için iyi gelir mi? (örneğin anjina ve hipertansiyon birlikteliğinde kalsiyum kanal blokürü kullanımı gibi) .Bu mümkünse tek ilaçla tedavisi denenmelidir, Diğer ilaçlarla etkileşir mi?, Hasta, yeni ilaçla ilgili olarak bilgilendirildi mi?

 15En az 6 ayda bir hastaların ilaçları gözden geçirilmelidir,

16-Açık bir endikasyonu olmayan ilaca devam edilmemelidir,

17-Hastaların eline, kullandıkları ilaçlarla ilgili bilgi içeren yazılı bir metin verilmelidir,

18-İlaç yan etkileri konusunda hasta, hasta yakınları, yatan hastalar için hemşireler bilgilendirilmelidir,

19-Tedaviye uyumu artırmak, ilaç dozunu gerektiğinden fazla veya az kullanmalarını önlemek için hastalara, ilaçlarını günlük/haftalık olarak ayırıp saklayabilecekleri özel kutular kullanmaları önerilebilir,

20-Diüretikler, anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, antiepileptik ilaçlar, antikoagülanlar, antiartimikler ve dijitaller gibi ilaçları kullanan hastaların, düzenli olarak kan testleri veya tedaviye özgü uygun takipleri (karaciğer, böbrek fonksiyon testleri, ilaç kan düzeyi vb.) yaptırılmalı; olası advers etkiler ve/veya toksisite yönünden değerlendirilmelidirler.

Son söz

Özellikle tedavi başarı oranı düşük, çok sayıda hastalığı olan ileri yaş grubunda genel olarak benimsenen “düşük dozla başla ve yavaş artır (start low, go slow)”  ilkesi günümüzde “çoğu ilacı kes, kullanılacakların dozunu azalt (stop most, reduce dose)” olarak değiştirilmektedir. Hipokrat ilkeleri gereği; tüm risk gruplarında olduğu gibi yaşlılara yönelik uygulamalarda da öncelikle zarar vermeden akılcı ve etkin tedavi yaklaşımlarının benimsenmesi önerilir.

İleri okuma için önerilen kaynaklar

Aydos RT. Yaşlılarda akılcı ilaç kullanımı. Eğitimciler için Eğitim Rehberi. Yaşlı Sağlığı Modülleri. T.C.Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Anıl Matbaacılık AŞ, Ankara, 2011, Bölüm: 37, pp: 413-27.

Garfinkel D, Zur-Gil S, Ben-Israel J:The war against Polypharmacy: A new cost effective geriatric palliative approach for improving drug therapy in disabled elderly people. IMAJ 2007; 9:430-34.

Gökçe Kutsal Y: Yaşlıda akılcı ilaç kullanımı. In: Ataman Ş, Yalçın P(Eds): Romatoloji. TRASD yayını, Nobel Tıp Kitabevi, Ankara 2010, pp:

Gokce Kutsal Y, Barak A, Atalay A, Baydar T, Kucukoglu S, Tuncer T, Hizmetli S, Dursun N, Eyigor S, Saridogan M, Bodur H, Canturk F, Turhanoglu A, Arslan S, Basaran A. Polypharmacy in the elderly: a multicenter study. J Am Med Dir Assoc. 2009 Sep;10(7):486-90.

Gökçe Kutsal Y. Yaşlılarda çoklu ilaç kullanımı. Turkish Journal of Geriatrics 2006; Özel Sayı: 37-44.

Eyigor S. Gokce Kutsal Y. Polypharmacy in the elderly: To prescribe, or not prescribe “That is the question”Turkish Journal of Geriatrics 2012; 15 (4) 445-54.

Sarıoğlu Y, Ergün H, Uluoğlu C, Vural M,Özcan V.Yaşlılıkta akılcı ilaç kullanımı. In: Gökçe Kutsal Y, Biberoğlu K, Atlı T, Aslan D (Eds). Yaşlı sağlığı tanı ve tedavi rehberi, Sağlık Bakanlığı, Ankara, 2010, pp:117-38.

Şahin G, Baydar T. Use of drugs among older persons. In: Troisi J,Gökçe Kutsal Y (Eds) Aging in Turkey. International Institute on Ageing, Veritas Pres, Malta, 2006,pp:55-64

 

Hazırlayanlar

Prof. Dr. Yeşim GÖKÇE KUTSAL*

Prof. Dr. Terken BAYDAR**

Y. Doç. Dr. Tolga Reşat AYDOS***

*Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi FTR Anabilim Dalı Öğretim Üyesi, Hacettepe Üniversitesi Geriatrik Bilimler Araştırma ve Uygulama Merkezi-GEBAM Müdürü, Türk Geriatri Derneği Başkanı

**Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Toksikoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi, Hacettepe Üniversitesi Geriatrik Bilimler Araştırma ve Uygulama Merkezi-GEBAM Yönetim Kurulu Üyesi

***Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi, Türk Geriatri Derneği Yönetim Kurulu Üyesi



Social media & sharing icons powered by UltimatelySocial